Inschrijfformulier

Wij verzoeken u  contact op te nemen met de praktijk voordat u zich middels onderstaand inschrijfformulier aanmeldt bij de praktijk.

Bij het inleveren van dit inschrijfformulier gaat u een behandelrelatie aan met huisartsenpraktijk Lepelaar. Dit houdt in dat wij een medisch dossier bijhouden van alle contacten die wij met u hebben. Mocht u hier vragen over hebben vragen wij u onze privacyverklaring op onze website door te nemen, of een kopie hiervan te vragen bij de assistente. Bij bezwaren kunt u een afspraak maken om deze te bespreken.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening