Inschrijfformulier Voordat u zich inschrijft via dit formulier, neemt u contact op met de praktijk 033-4951011. Voor het juiste gebruik van dit inschrijfformulier is het noodzakelijk om de vragen met een * altijd in te vullen. De overige vragen zijn vrijblijvend.Geslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep BurgerServiceNummer(Vereist) Burgerlijke staat Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) AdresgegevensStraatnaam en huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) VerzekeringsgegevensNaam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerGegevens nieuwe apotheekNaam Adres TelefoonnummerPlaats Het invullen van deze pagina is niet verplicht; deze vragen kunnen ook besproken worden tijdens het kennismakingsgesprek.Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Het invullen van deze pagina is niet verplicht; deze vragen kunnen ook besproken worden tijdens het kennismakingsgesprek.Suikerziekte Ja Nee Hart/vaatziekte Ja Nee Nierziekte Ja Nee Hoge bloeddruk Ja Nee Astma of COPD Ja Nee Epilepsie Ja Nee Komen er in uw familie erfelijke ziekten / aandoening voor? Denk aan suikerziekte, Astma/COPD, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, epilepsie, nierziekten Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd of heeft u wel eens een ongeluk gehad? Ja Nee Waaraan en wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Rookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen(Vereist) Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Overige opmerkingen Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Handtekening PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
